和许多足球爱好者一样，王泽云常被球场上留下的旧伤复发感到困扰。每次在决定是否要去医院之前，他都习惯先打开在线问诊平台——线上医师会告诉他没必要请假跑一趟医院，而且其实他自己早就知道需要用哪些药。

在因疫情为人们所熟知之前，在线问诊其实已推行多年。2004年，寻医问药网上线，其官网显示，这是国内首个线上医患交流平台。至今，在线问诊在中国已走过十六年。那么，被“唱好”多年的在线问诊，究竟是破解看病难题的新药，还是冠以“互联网+”之名的新瓶装旧酒？在线问诊能否向常态化方向发展？我们抓取了微医和寻医问药网两个在线问诊平台的医生、医院数据及446927条问答数据，试图呈现出真实的在线问诊图景。

医院：二三级医院居多，平台医院数据高于实际

据统计，截至4月1日，寻医问药网共有8631家医院提供在线问诊服务，以二级医院为主，比例达到43%，三级医院则占到31%，这与现实中的医院构成大不相同。事实上，中国的医疗机构呈“金字塔”分布，即以一级医院为主，二级、三级医院依次减少，优质三甲医院更是塔尖的少数。

平台上的医院数量真实性仍有待考量。以三级医院数量为例，中国政府网统计信息中心资料显示，截至2020年2月底，全国共有三级医院2762 家。而截至2020年4月1日，寻医问药网上的三级医院数量为2718家，微医则有3646 家。即使考虑到两个月间全国新增的三级医院数量，平台的统计仍然过高。

医师：中高级医师数量过半，评分与回答数挂钩

《2019中国卫生健康统计年鉴》显示，中国约五分之一的卫生技术人员有中高级职称，而在寻医问药平台，中高级医师占比达到53%，远高于实际比例。[1]

那么，中高级职称医师更多，是否意味着患者的提问多数会由他们回答？实际上，医师和住院医师回答了平台上超过一半的问题，而数量最多的副主任医师仅回答了十分之一的问题。根据统计，在所有的15万医生中，未回答过问题的医生占92%。为何存在这么多“影子医师”？截至发稿前，寻医问药平台尚未给出回复。

每个平台设置的医生入驻条件不尽相同，但大多都需要医生拿到执业医师证。重庆医科大学临床学专业研究生周晓明称，他们班约三分之一的同学在拿到执业医师证后加入了在线问诊平台，平常就利用空余时间回答问题。他认为，来线上提问的用户往往并非患有疑难杂症。即使是作为学生，经过7年的学习和实践，自己的专业水平完全可以处理大部分问题。腾讯研究院的分析也称，我国有海量的医疗剩余资源有待激活，其中就包括194万潜在医生的时间盈余资源。[2]

微医的医生评分与问诊量大致呈现正相关关系，问诊量最高的医生评分均为10分满分，大部分医生都在9分以上。相较之下，寻医问药网的医生评分也普遍较高，但与问诊量的关系并不明显。

这或许与平台的推荐机制有关。线下就医时，医生的服务缺乏患者反馈这一环节，而在在线问诊时，评分会影响平台对医生的推荐和排名。医生评分越高，得到的曝光和推荐也越多。因此，在线问诊平台上的医生会尽量避免遭遇“差评”。

此外，评分普遍较高或许受到患者预期影响。“因为患者付出的金钱和时间成本更低 ，本身选择线上就诊的时候心里预期并不会特别高。”泌尿外科医生李金表示，在线上接诊时感到的医患关系压力有明显的减小，因为他无需扮演被“神话”的万能医生角色。如果患者问题描述不清，或者表现出对医生明显不信任的话，他通常会联系客服退回问题。

患者：多提问私密问题，“不见面”更易诉说难言之疾

研究发现，年轻、收入低、疾病紧急程度一般或者外地的患者更倾向于使用在线医疗。[3]在寻医问药网四十多万条的问答数据的统计中，10-29岁患者的问题占据半壁江山。而在提问类型方面，与生殖相关的私密问题超过十四万条，超过所有数据的四分之一。除私密问题外，不太致命且发病原因尚不清楚的疾病更容易被提及。

隐秘的、互动的在线问诊平台，为无处诉说的烦恼提供了树洞，也扮演着性教育的家长角色。寻医问药网的问答里，不乏未成年少女的求助：“ 被性侵了，会怀孕吗？” 回复此类问题时，医生往往建议女孩拿起法律武器维护权益。作为一名泌尿外科医生，李金有20%-30%的时间都在解答性教育科普问题：“其实很多患者都没有医学常识，尤其十多岁的男孩经常有性方面的提问。但这些问题并不是一种疾病状态，而是生理卫生的小知识。”受耻感文化影响的未成年人，并非那么容易开口讲诉难言之疾，“不见面"就医则提供了一种解决方案。

然而，在线提问私密问题可能会带来隐私暴露的风险。在春雨医生、好大夫等网站上，都可以看到提问者的咨询历史和问答详情。4月10日，国家计算机病毒应急处理中心公布，春雨医生、好大夫、平安好医生等9款医疗类APP涉嫌隐私不合规行为，包括未向用户明示申请的全部隐私权限、未说明收集使用个人信息规则、未提供有效的更正、删除个人信息及注销用户账号功能。[4]平台对患者隐私的保护还有待提升。

价格：普遍高于线下门诊费用，缺乏优势

微医主要提供图文问诊和视话问诊两种服务，均需要付费。除少数医生问诊价格超过500元以外，大多数医生的图文问诊价格在0到250元之间，并集中在100元以内。

目前，在线问诊并未全面纳入医保报销范围，因此在就诊价格上优势并不明显。例如，主任医师的平均图文问诊价格为77元，而主治医师价格仅为26元左右，均低于线下医院医事服务费（原挂号费）。但是，扣除医保报销的40元后，在线问诊的价格优势消失。而专家视话问诊费用则普遍高于北京三甲医院知名专家的问诊费用。

在线问诊费是否过高？北京医院的主治医生张凯称：“如果是质量比较高的回复，普遍应比线下挂号费要高，因为线下没有市场调节，实在是太低了。纯线上模式的互联网医院价格都是弹性的，医生有很大的自主权。”

应用：场景有限，仅限于复诊和慢性疾病用药

国家对互联网医疗的诊疗范围有严格规定，根据2018年国家卫健委发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》，线上医疗机构不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。[5]这意味着，对于没有在医院线下确诊的用户，在线问诊平台仅能提供建议，不能下诊断或开处方。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，要引导患者到实体医疗机构就诊。

因此，在线医疗目前无法成为医院的“替补品”，更多的只是为患者提供“确诊前”和“确诊后”的服务。一些患者在线问诊后，最终还是会回到实体医院就诊。太原理工大学就读的李闯同学，因精神焦虑到山西医科大学第一医院线上平台问诊，但医生建议他“还是要去医院看”。兜兜转转最终还是要回到实体医院就诊，这使得他很不满意。

“不见面”的就诊形式，也带来了诸多不便。李金医生称：“线上有时候是不能够判断病人情绪的，就医说通俗一点其实也是人与人之间的交流，考虑治疗方案的时候不能够兼顾患方的接受程度。”张凯则认为，不方便的地方在于不能像面诊一样进行检查，很多患者是初次就诊，缺乏必要的辅助检查，在给出诊断的时候会存在经验因素偏大的情况。

这一情况正在好转。在国家“互联网+医疗”的政策推动下，很多省份、医院建立了自己的在线问诊平台。上海复旦大学附属中山医院副院长钱菊英在接受腾讯网采访时表示，相较于依托互联网公司，由医院主导的在线问诊掌握了线下辅助检查的资源，更有能力进行后续治疗。[6]

受疫情影响，多部委下发多个文件推动互联网医疗领域的改革探索，为互联网医疗“松绑”。一方面是将在线问诊接入医保体系，明确将常见病、慢性病“互联网+”复诊服务纳入医保基金支付范围；另一方面放开互联网首诊，4月7日发布的《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》首次提出探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制。[7]不过，每日经济新闻在4月17日的报道中指出，方案中指的不是探索医疗首诊，而是医保首诊，互联网医疗首诊并没有真正放开，现阶段互联网医疗尚未成熟，放开首诊具有一定风险。[8]

结语

距离常态化，在线问诊尚有一段路要走。不过，随着互联网医保首诊制和预约分诊制的逐步推行，在线问诊或许可以跳出简单咨询的窠臼。此外，在线问诊一定程度上填补了医疗资源差距沟壑。主治医生张凯认为，互联网医院的价值在于，很多医疗资源匮乏地区的患者也能得到好的意见。

目前，平台层面仍缺乏用户黏性。受踢足球留下的后遗症困扰的王泽云，在线问诊结束后就删掉了手机里的APP，只有在需要用时才会下载回来。而医生的选择也受到收入激励的影响，周晓明笑着说：“为什么年轻医生愿意答题？因为他们实在是太穷了。我上班以后可能不会继续在线上接诊。这么说吧，如果你在重庆月收入1.5~2万，你还会每天挤出一小时挣这一千块吗？”

(应受访者要求，文中王泽云、周晓明、李金、张凯、李闯均为化名)